nevzdrasmion (nevzdrasmion) wrote,
nevzdrasmion
nevzdrasmion

Category:

Дифдиагноз и деконструкция


В той же мере, в какой субъекты есть машины для производства дискурса, пациенты есть хорошо отлаженные машины для производства симптомов; они занимаются перекодированием, репликацией, синтезом внутренних процессов и структурированием их сообразно языку. Симптом есть частный случай феномена – того, как болезнь себя кажет посредством патогенных образований; жалоба же есть частный случай регионов языкового. Поскольку субъект имеет дело исключительно с феноменами созерцаемого (в кантовском смысле) мира, всё заканчивается тем, что всё языковое становится в какой-то мере симптоматическим, да и Я становится структурировано как симптом.

В принципе, нет никакой нужды делать классификацию болезней и недугов, согласуя её с осью, двумя концами которой являются соматическое и психическое, потому как всякая жалоба, что проходит через поле языка, становится психической с необходимостью.


Субъект всегда оказывается между своим Я и своим языком – эти две инстанции одинаково чужие и одинаково неуловимы. Как говорит Лакан, «чтобы преодолеть отчуждение субъекта, необходимо обнаружить смысл его дискурса во взаимоотношениях собственного Я (moi) субъекта и Я (je) его дискурса.

У нас есть небольшой кусочек дискурса пациента, а так же информация о его жалобах и о нём самом. Мы приводим его здесь как пример практики по установлению несказанного – деконструкции – на примере его письма, поэтому сразу скажем, что обстоятельства, в которых мы его обнаружили, были весьма необычными, впрочем, как и его недомогания; это интересное дело. Считаем необходимым добавить сюда в принципе необязательные детали. Наша хорошая знакомая – детский врач функциональной диагностики – недавно занялась новой методикой – холтеровским мониторированием, суть которого заключается в том, что пациенту на сутки ставятся на тело датчики, регистрирующие работу сердца. Всё это время он старается жить своей обычной жизнью; портативный аппарат вполне это позволяет. Чтобы сопоставлять аномалии в работе сердца и те случаи, когда, скажем тахикардия была вызвана физической нагрузкой, пациенту предписывается вести дневник, в котором он должен отмечать все периоды физических нагрузок, волнений и проч.

Большинство пациентов – дети. Иногда они приносят восхитительные дневники со всеми присущими детскому дискурсу пассажами, и само их чтение превращается в удовольствие. Но нашим пациентом стал не ребенок, а вполне взрослый человек, брат подруги нашей знакомой, назовем его Андреем.

Андрей страдает органическим поражением мозга. Ему тридцать лет, он вполне дееспособен, может грамотно говорить и понимать окружающих. Правда, он никогда не работал, поскольку ему трудно запомнить даже простейший алгоритм действий. Скажем, он может пойти купить хлеб или молоко, но не в силах купить более одного продукта, он путается и в итоге звонит своей сестре за помощью. То, что он сидит на пособии, его очень смущает и поэтому он старается всячески помогать сестре: сидеть с её детьми, нести сумки после покупок и т.д. Вообще он очень аккуратный и правильный: каждый день ходит к роднику за ключевой водой, а по выходным – в церковь.

Теперь, собственно, жалобы. Около пяти месяцев назад Андрей впервые пожаловался на сердце. Проснулся ночью с острой болью. Врачи скорой ничего не нашли, но вскоре приступы боли продолжились. Через несколько дней он проходит рутинное обследование в больнице, где врачи один за другим отметают возможные заболевания. Однако Андрей по-прежнему жалуется на боли, сопровождаемые на этот раз головокружениями и несильной тошнотой. Его обеспокоенная сестра ведет его к нашей знакомой для холтеровского мониторирования, поскольку лечащий врач больницы не посчитал нужным провести таковое (забегая вперед, скажем, что на холтере не было ничего подозрительного). Повода обращаться к психиатру тоже не было, ведь поведение нашего пациента никогда не выдавало в нём человека страдающего от каких-либо расстройств (помимо доставляемых ему ОПМ). 

Именно тут нам в руки и совершенно случайно попадает его дневник, а вместе с ним и возможность обследовать пациента, которого мы никогда не видели и о заболевании которого мы ничего не знаем. Идея безумная – деконструировать фразы, записанные им в дневнике; этот псевдотекст; даже не предложения; обрывки хаотичной внутренней речи и вместе с тем выхолощенный дискурс. Ниже нами дословно воспроизведено всё, что он написал за те 24 часа, пока на нем висел холтер (пунктуация сохранена, столбцы воспроизведены в строчку).

12:05 ехал домой на автобусе; 12:37 шёл по лестнице 7 этаж; 13:15  завтрак + обед; 13:50 собирал шкаф; 15:40 пошел отводить Витю на  плавание. Шёл пешком 7 этаж; 17:55 гулял; 19:35 шёл домой. Нёс сумки; 20:40 ужин; 20:50 относил мусор. Шёл пешком, 7 этаж; 21:06 пил чай; 21:29 устанавливал программу; 21:58 помогал – чинил свет; где то 23:30 заснул *** 7:00 встал; 7:32 завтрак; 8:50 гулял; 11:20 ехал на автобусе; 12:45 аппарат снят.

Так выглядит сигнификативная жизнь Андрея за сутки. С задачей регистрации нужных данных он справился неплохо, в списке есть только одна лишняя в этом плане запись («устанавливал программу»), хотя, как показывает практика, пациенты считают своим долгом фиксировать любые события, кроме заранее оговоренных врачом.

Теперь несколько дополнительных замечаний. Андрей заранее не знал об исследовании холтер, его сестра позвонила ему утром того дня, когда ставился аппарат, сказала сбрить волосы на груди, чтобы можно было наложить электроды. Он так и сделал и, не завтракавши, поехал в поликлинику. Поскольку аппарат дорогой, пациенту запрещается делать все чересчур экстремальные занятия, чтобы не сломать устройство или чтобы не отсоединились электроды. Врач сказала ему, чтобы завтра он не ходил как обычно на родник за водой, ведь там сложный и неудобный спуск. Именно здесь Андрей впервые ослушался: за водой пошел, а в дневнике указал, что просто «гулял» (8:50) в это время – everybody lies.

Теоретически в этих строчках весь наш больной с его сложностью. Стоит начать с языковых патологий. Первое, на что указывает сама форма выражения, это конечно пункт «завтрак + обед». Как видно, Андрей для каждого приема пищи указывает его субстантивацию, т.е. сигнифицирует сам акт (завтрак, обед, ужин), а не выбирает глагольную форму («завтракал»). В этом ничего важного нет, но вызывает вопросы сама комбинация. Мы знаем, что утром он не успел позавтракать, поскольку спешил в поликлинику, но разве в обеденное время принято компенсировать то, что недополучил утром? По крайней мере, мы бы не окрестили прием пищи как сумму двух ритуалов, а написали бы просто «обед». Здесь Андрей думает по-другому. Мы специально попросили его сестру узнать, что он ел в тот день, когда вернулся из поликлиники с аппаратом. Оказалось, что сначала он ел то, что предназначалось для завтрака (гречку с молоком), а потом приготовленный обед. Раньше так он не поступал.

Нам никак нельзя забывать, что пациент страдает поражением мозга, поэтому следует снисходительно относиться ко всем его странностям, но большой бы ошибкой было представлять его ментальную сторону как хаос – даже те люди, которые живут в перевернутом мире, последовательны во всем, что им следует видеть перевернутым.

Теперь взглянем на кардиограмму. Сразу после обеда (13:15) приступы тахикардии становятся реже, и наступает более спокойный ритм. Если посмотреть на всю кривую, то получится, что Андрей периодически нервничал (иногда довольно сильно, как на рисунке) с того момента, как ему поставили аппарат (около 12 дня) и лишь после обеда пришел в себя, хотя никакого внешнего страха он не проявлял. Другое повышение частоты сердца случается в 21:50, как будто он чего-то пугается. Как раз этому месту соответствует запись «помогал – чинил свет». Это волнение явно эмоциональной природы. С другой стороны, такие ритмы свойственны многим впечатлительным людям, которым впервые ставят такой аппарат, не будем застревать на этом пункте.

Далее мы должны обратить пристальное внимание на  пункты 20:40 и 21:06. Сначала Андрей ужинает. Потом внезапно прерывает ужин и идёт выносить мусор (его он выбрасывает в контейнер у дома), после чего продолжает ужинать, так сказать, заканчивает трапезу чаем. Зачем прерывать приём пищи действием, если его никто об этом не просил? Мы специально поинтересовались у его сестры обстоятельствами того вечера. Насколько она смогла вспомнить, в тот вечер она пекла пироги, а Андрей действительно прервал ужин и сам решил выбросить мусор – он всегда его выносит по вечерам, но всегда до того, как поужинает.

Какое объяснение можно дать этим экспрессивным странностям? Можно записать это на счёт манеры излагать мысли; действительно Андрей говорит хоть и отчетливо, но просто, не строит сложных конструкций, а предпочитает отрывистый стиль из коротких фраз.

К слову, в тех же дневниках других пациентов можно видеть богатое разнообразие подобных странностей: пациент будет осыпать врача заверениями, что точно понял, какие именно события стоит фиксировать в дневнике, но потом принесёт настолько бездарные записи, что восстанавливать его активность придётся исходя из кардиограммы или даже звонить ему с уточнениями, а что он делал в 17:20 когда налицо такая синусовая тахикардия, а по дневнику он в поте лица «делает уроки». Для примера можно обратиться к другому располагаемому нами случаю.

На прием однажды пришёл мальчик с бабушкой. Она сразу же заявила, что будет писать дневник за мальчика сама и спросила, что там надо отмечать. Как условлено, надо отмечать обычные действия, например «обедал», «смотрел футбол», «шёл на девятый этаж»… На следующий день она принесла совсем непонятный дневник, в котором не было ни одного глагола: "автобус", "завтрак", и даже был пункт «б.». Врач, конечно, спросила её, что это за «б.». Оказалось, что в это время её внук «бегал». Но почему бы так и не написать? Видимо, этот пожилой человек страдает ранее нигде не зафиксированным страхом глаголов или не может воспринимать динамичные действия, только статику. Мир для неё расчерчен состояниями, а не действиями, что хорошо выражено на письме. А может такая переориентация происходит у всех пожилых людей? Может вообще стоит изучать субъекта по его письму?

Вернёмся к пациенту. И попробуем, прежде всего, встать на его место. Мы знаем, как трудно ему мыслить алгоритмически, то есть строить схемы действий, даже если они самые простые. Однако в жизни он проявляет больше схематизма, чем кто бы то ни был. Мы насчитали, по крайней мере, пять ежедневных ритуалов, которые Андрей должен выполнить. Если ритуал выполнен не будет, в его жизнь, расчерченную сеткой этих ритуалов, ворвется определенная мера хаоса. После того, как поставили аппарат, Андрей нервничал до того момента, как не пообедал и вместе с тем не позавтракал, то есть, не привел в систему выбившиеся из неё ритуалы (ведь утром он не завтракал). Мусор он всегда выносит до того, как будет ужинать. В тот день по каким-то причинам он забыл это сделать или неожиданно накопилась новая порция мусора, от которой следовало неминуемо избавиться, прервав ужин. Ну и самое главное, он решил пожертвовать ничего для него не значащим запретом не ходить к роднику ради соблюдения ритуала. Он прекрасно это осознавал, ведь специально ничего не отметил в дневнике, написав расплывчато «гулял».

Эти действия, не важно, в чем состоит их суть, по-видимому служат опорными пунктами сюжетной ткани дня, того, что является залогом системности. Когда что-то из этого нарушается, сознание не в силах строить новые схемы и ориентироваться по другим сюжетным индексам. Это ориентирование должно проходить в голове, с помощью связей мыслей и гештальтов, но поражение мозга не оставляет Андрею такую возможность, вот почему все действия должны быть вынесены во внешний мир. Происходит несоблюдение ритуала – в его мир врывается энтропия и, как следствие, волнение и беспокойство, что и отразила кардиограмма. Когда же система уменьшает энтропию, наступает спокойствие. Точно также любой другой здоровый человек имеет привычку ориентироваться по часам, световому дню или личным ощущениям.

Подобранное нами описание состояния пациента как «волнение и беспокойство» необходимо радикализировать: это тревога. Именно тревога. Классическая психология прилипла к формуле, согласно которой у тревоги нет объекта (как, например, у хайдеггеровского ужаса). Однако объект у тревоги как раз есть. И возникает она как нехватка, активное лишение и ничтожение. Сам по себе вносимый в жизнь нашего пациента хаос является не-нормой и как таковой – не вызывает тревоги (коль скоро вся жизнь есть изглаживание хаоса, не-норма – единственное условие сюжета). Это прекрасно артикулировано во многих местах у Лакана: «С нами происходят порою вещи самые ненормативные, но это, обратите внимание, у нас тревоги не вызывает. И лишь когда исчезает всякая норма, т.е. то, что творит аномалию как творящую нехватку, когда обнаруживается вдруг, что этой нехватки нет – вот тогда-то в этой момент, тревога и возникает» (Семинары кн. 10).

Итак, нам стали ясны некоторые особенности жизни пациента. Но ничто из этого пока не объясняет его жалоб на сердце. Стоит, опираясь на вышеизложенное, предположить, что причина психологического беспокойства заключается в том, что нечто вот уже некоторое время упорно и последовательно ломает сюжетную сетку Андрея, внося в его жизнь энтропию, с которой он не может справиться. Загадка и состоит в той маленькой детали, перемены, которая так губительна для психического состояния. Осталось только проследить, пользуясь достаточно неплохими знаниями его сестры о том, что же случилось или продолжает случаться в течение этих пяти месяцев. Мы долго и упорно пытаемся добыть хоть что-то значимое, но нас постигает неудача – абсолютное ничего. Пациент уже давно находится в трясине ритуальных связей, он окаменел среди их структуры, однако какое-то злое новшество, не оставляющее следов, продолжает его тревожить. Он становится молчаливее, но сердце и тошнота беспокоят его всё чаще – и эта вторая наша неудача.

Нам следует обратиться к истокам. Истокам сюжетности, а не медицины. В чём состоит разница между плохой и хорошей детективной историей? В плохом детективе скрытое ядро – то самое, которое составляет тайну вроде кто убийца? или  любой другой момент, на коем фиксируется читательский интерес – выявляется благодаря таким обстоятельствам, которые автор с самого начала и помыслить не мог, но не потому что он по определению глупее автора, а потому что он их просто не знал. Напротив, в хорошем детективе, которых на самом деле очень мало, читателю дано сразу всё: объяснение дается где-то в начале текста, но он его пропускает, манкирует деталями, спеша поскорее нащупать фабулу. Каковой же эстетический шок с ним случается, когда в конце текста автор повторно для него всё открывает, не сообщая, по сути, ничего нового – именно здесь надо черпать примеры для иллюстрации аристотелевского тезиса о удовольствии как узнавании. Наш случай, как мы уже указали, не только интересен, но ещё и хороший детектив, потому что всё уже было дано вначале.

Мы сказали, что тревога обеспечивается отсутствием возможностей для желания, для игры в fort-da, каким бы взрослым не был бы ребёнок. Лакан:

«Тревогу вызывает всё, что провозвещает, хотя бы косвенно, неизбежность возвращения в лоно. Не ритм, как часто думают, не чередование присутствия матери и её отсутствия. Не случайно ребёнку эта игра в отсутствие и присутствие так нравится, что он возобновляет её снова и снова. Возможность отсутствия и позволяет как раз на присутствие положиться. Наиболее сильную тревогу ребёнок испытывает тогда, когда отношения, на которых выстроено его бытие – нехватка, делающая его воплощенным желанием – нарушаются. А нарушаются они прежде всего тогда, когда возможность для нехватки отсутствует, когда мать от него не отходит и подтирает ему попу – модель требования, требования, которому не суждено смолкнуть».

Один из пунктов дневника должен теперь закричать своим присутствием, чтобы все немедленно обратили на него внимание. В тексте всего два логических знака, это плюс и тире. Мы знаем всё о плюсе, но почему-то не обращаем внимание на тире; оно располагается в месте схождения экспрессивных языковых линий, это большой и значимый прыжок среди лапидарных высказываний; в конце концов, тире, по заверению одного поэта – а им можно доверять в этих делах – это знак отчаяния. Тире как бы воплощение значимого пробела, активной нехватки, ничтожения полноценных означающих, экономия целых массивов текста. Сложный, творческий знак. Что же вычеркнуто этим тире? А именно то, что ничтожит возможность нехватки для желания, настойчивость мамы, подтирающей, как сказал Лакан, попу.

В 21:58 он написал: «помогал – чинил свет». Именно так и никак иначе. По сути, всё, что он делал в тот день, можно окрестить глаголом «помогал», но здесь он явно что-то выделяется сверх этого. Кроме того, «свет» слишком абстрактное понятие, размытый десигнат. Поверхностное понимание этой фразы, скорее всего, даст неверное объяснение: любой может сказать, что сам бы написал именно так, а сопутствующую этому моменту синусовую тахикардию объяснить как то, что, скажем, он вставал на табурет или долго снимал люстру. Мы бы и сами так сказали, не будь здесь этого кричащего своим присутствием тире и слова «помогал».

Что у нас есть: явно ненужное «помогал», кричащее тире, явное волнение и абстракция с «починкой света». Мы подстраховались и вновь обратились к сестре Андрея за разъяснениями, в ходе которых она сообщила, что в тот момент он пытался починить не люстру, а старую лампу, что – к тому же – его никто не просил, поэтому слово «помогал» здесь явно не уместно. Объяснение типа  «все мы люди» здесь не объясняет ничего.

Налицо явная тревога, симптоматически выраженная в жалобах на сердце, головокружение и тошноту. Если мы сказали, что наше тире кричит, то кричит и сам глагол: в «помогал» надо видеть «помогите!» - далее следует некая настойчивость болезни (там, где располагается тире), а потом идет некая починка света. Лампа тут ни при чём, о ней тут, кстати, не слова. Что-то не так с самим светом, отсутствие которого даёт ту самую лакановскую творящую нехватку: Андрей не видит света. Нарушение зрения объясняет головоружение и тошноту, а так же момент тахикардии, явно эмоциональной по природе: починка того самого света не помогает, беспокоящее состояние, похоже, уже не прогнать. Таким образом, фразу «помогал – чинил свет» надо читать: «помогите – почините свет!».

На утро мы звоним сестре и спрашиваем у неё о жалобах на зрение. Она – уставшая от наших непонятных выяснений – говорит, что ни о чем таком её брат не жаловался, но мы настаиваем и просим его посетить окулиста. Врач, даже не ставя теста, замечает расширение сосудов и лишь после нескольких наводящих вопросов получает от пациента ответ, что может быть «что-то мешает видеть». На деле пелена наползала медленно, и давала о себе знать непонятным дискомфортом. Всё меньше света, всё больше тревоги. Явно не аналитическое мышление пациента не могло вывести жалобу в язык, так сказать, осветить симптом сознанием. А неизвестность, как известно, худшее из состояний, тревожащих и волнующих.

Примечательно, что его сестра, проживая с ним под одной крышей, не замечала, как он роняет вещи и налетает на косяки, а мы, имея в распоряжении какие-то фразы, если и не поставили диагноз, то сказали, что именно не так. Кстати, диагноз. Тромбоз центральной вены сетчатки. Обыкновенно лечится антикоагулянтами, вроде «Курантила». По одной таблетке три раза в день. Пациент будет жить и видеть.

Tags: gold, Лакан, деконструкторское бюро
Subscribe
  • Post a new comment

    Error

    Anonymous comments are disabled in this journal

    default userpic

    Your IP address will be recorded 

  • 0 comments